Kasi Kesra

1. Surat Keterangan Tidak Mampu

    Syarat - Syarat

• Pengantar RT atau RW
• KK & KTP Asli & Fotocopy
• Tanda Bukti Lunas PBB tahun yang berlaku

2. Permohonan Menikah

• Pengantar RT atau RW
• KK & KTP Asli & Forocopy
• Fhoto 3x4
• Pohon Cinta / Tanaman Toga
• Mengisi Blanko NA Form N1,N2,N3,N4,N5,N6. dan Surat Pernyataan

Lampiran V

Keputusuan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor  473 Tahun  2021

 

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

 

                                             MODEL N.1

KANTOR KELURAHAN                             : MUARA DUA

KECAMATAN                                               : PRABUMULIH TIMUR

KOTA                                                             : PRABUMULIH

 

PENGANTAR NIKAH

NOMOR : ........................................

 

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

1. Nama                                                                     : ......................................................

2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK )               : ......................................................

3. Jenis Kelamin                                                      : ......................................................

4. Tempat Dan Tanggal Lahir                                : ......................................................

5. Kewarganegaraan                                              : ......................................................

6. Agama                                                                   : ......................................................

7. Pekerjaan                                                              : ......................................................

8. Alamat                                                                   : ......................................................

9. Status Perkawinan

   a. Laki-laki : Jejaka, Dudda

      Atau beristri Ke .......                                           : ......................................................

   b. Perempuan : Perawan atau Janda               : ......................................................

 

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria        

Nama Lengkap dan Alias                                       : ......................................................

Nomor Induk Kependudukan ( NIK )                   : ......................................................

Tempat dan Tanggal Lahir                                     : ......................................................

Kewarganegaraan                                                   : ......................................................

Agama                                                                       : ......................................................

Pekerjaan                                                                  : ......................................................

Alamat                                                                        : ......................................................

 

Dengan seorang Wanita :

Nama Lengkap dan Alias                                       : ......................................................

Nomor Induk Kependudukan ( NIK )                   : ......................................................

Tempat dan Tanggal Lahir                                     : ......................................................

Kewarganegaraan                                                   : ......................................................

Agama                                                                       : ......................................................

Pekerjaan                                                                  : ......................................................

Alamat                                                                        : ......................................................

 

 

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

 

                                                                                    Prabumulih, ....................     20 ..

                                                                                    Lurah Muara Dua

)* Mengetahui

Ketua RT.....  RW ……

           

                                                                                                ...................................

 

………………………………

 

 

 

 

Lampiran VI

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 473 Tahun 2021

 

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

 

MODEL N.2

                                                                                   

Prabumulih,   ........................... 20 ..

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

 

Kepada Yth

Kepala KUA Kecamatan / PPN LN

Di .........................

           

            Dengan Hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:

 

Calon suami                         : .............................................................................

Calon istri                  : .............................................................................

Hari/Tanggal/Jam    : .............................................................................

 

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai berikut :

1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa / Lurah

2. Persetujuan Calon Mempelai

3. Fotocopy KTP

4. Fotocopy Akte Kelahiran

5. Fotocopy Kartu Keluarga

6. Pas Foto Ukuran 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru

7.Pohon Cinta 1 Buah

8. ..................................................

           

Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat diperiksa,dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

 

                                                                                                Wassalam,

Diterima Tanggal...................                                              Pemohon

Yang menerima

Kepala KUA/PPN LN

                                                                                               

 

 

..................................................                                              ....................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lampiran VII

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 473 Tahun 2021

 

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

 

MODEL N.3

                                                                                   

Prabumulih,   ........................... 20 ..

Prihal : Permohonan pencatatan isbat

 

Kepada yth

Kepala KUA Kecamatan / PPN LN

Di .........................

           

            Dengan Hormat, Kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :

 

Suami                        : .............................................................................

Istri                              : .............................................................................

Tanggal penetapan : .............................................................................

Pengadilan Agama : .............................................................................

 

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai berikut :

1. Putusan isbat

2. Fotokopi KTP

3. Fotocopi kartu keluarga

4. Pas Foto Ukuran 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru

5. ..................................................

6. ..................................................

           

Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat diperiksa,dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

 

                                                                                                Wassalam,

Diterima Tanggal...................                                              Pemohon

Yang menerima

Kepala KUA/PPN LN

                                                                                               

 

..................................................                                              ....................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LampiranVIII
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarat Islam

Nomor 473 Tahun 2021

 

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

 

MODEL N.4

 

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

A. Calon Suami

     1. Nama Lengkap dan Alias                             : ......................................................

     2. Bin                                                                     : ......................................................

     3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK )          : ......................................................

     4. Tempat dan Tanggal Lahir                            : ......................................................

     5. Kewarganegaraan                                         : ......................................................

     6. Agama                                                              : ......................................................

     7. Pekerjaan                                                         : ......................................................

     8. Alamat                                                              : ......................................................

 

B. Calon Istri

     1. Nama Lengkap dan Alias                             : ......................................................

     2. Bin                                                                     : ......................................................

     3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK )          : ......................................................

     4. Tempat dan Tanggal Lahir                            : ......................................................

     5. Kewarganegaraan                                         : ......................................................

     6. Agama                                                              : ......................................................

     7. Pekerjaan                                                         : ......................................................

     8. Alamat                                                              : ......................................................

 

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga. Untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

 

                                                                                    Prabumulih, ............................. 20 ..

           

 

Calon Suami                                                                        Calon Istri

 

 

 

 

..............................................                                      .............................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lampiran IX

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 473 Tahun 2021

 

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

 

MODEL N.5

 

SURAT IZIN ORANG TUA

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

A.     1. Nama Lengkap dan Alias                          : ......................................................

        2. Bin                                                                  : ......................................................

        3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK )       : ......................................................

        4. Tempat dan Tanggal Lahir                         : ......................................................

        5. Kewarganegaraan                                      : ......................................................

        6. Agama                                                           : ......................................................

        7. Pekerjaan                                                      : ......................................................

        8. Alamat                                                           : ......................................................

 

B.     1. Nama Lengkap dan Alias                          : ......................................................

        2. Bin                                                                  : ......................................................

        3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK )       : ......................................................

        4. Tempat dan Tanggal Lahir                         : ......................................................

        5. Kewarganegaraan                                      : ......................................................

        6. Agama                                                           : ......................................................

        7. Pekerjaan                                                      : ......................................................

        8. Alamat                                                           : ......................................................

 

Adalah ayah kandung dan ibu kandung / wali / pengampu dari :

     1. Nama Lengkap dan Alias                             : ......................................................

     2. Bin                                                                     : ......................................................

     3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK )          : ......................................................

     4. Tempat dan Tanggal Lahir                            : ......................................................

     5. Kewarganegaraan                                         : ......................................................

     6. Agama                                                              : ......................................................

     7. Pekerjaan                                                         : ......................................................

     8. Alamat                                                              : ......................................................

 

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

     1. Nama Lengkap dan Alias                             : ......................................................

     2. Bin                                                                     : ......................................................

     3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK )          : ......................................................

     4. Tempat dan Tanggal Lahir                            : ......................................................

     5. Kewarganegaraan                                         : ......................................................

     6. Agama                                                              : ......................................................

     7. Pekerjaan                                                         : ......................................................

     8. Alamat                                                              : ......................................................

           

Demikianlah Surat Izin dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

 

                                                                                                Prabumulih,....................20 ..

Ayah / wali / pengampu                                                      Ibu / wali / pengampu

 

 

 

............................................                                        ......................................

 

 

 

Lampiran X

Keputusuan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor  473 Tahun 2021

 

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

 

                                             MODEL N.6

KANTOR KELURAHAN                             : MUARA DUA

KECAMATAN                                               : PRABUMULIH TIMUR

KOTA                                                             : PRABUMULIH

 

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : ........................................

 

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias                                                : ......................................................

2. Bin / Binti                                                              : ......................................................

3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK )               : ......................................................

4. Tempat Dan Tanggal Lahir                                : ......................................................

5. Kewarganegaraan                                              : ......................................................

6. Agama                                                                   : ......................................................

7. Pekerjaan                                                              : ......................................................

8. Alamat                                                                   : ......................................................

 

 

Telah meninggal dunia pada tanggal                  : ......................................................

Di                                                                         : ......................................................

 

Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari     :

1.    Nama Lengkap dan Alias                           : ......................................................

2.    Bin/Binti                                                         : ......................................................

3.    Nomor Induk Kependudukan ( NIK )       : ......................................................

4.    Tempat dan Tanggal Lahir                         : ......................................................

5.    Kewarganegaraan                                       : ......................................................

6.    Agama                                                           : ......................................................

7.    Pekerjaan                                                      : ......................................................

8.    Alamat                                                            : ......................................................

 

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan digunakan seperlunya.

 

                                                                                    Prabumulih, ....................     20 ..

                                                                                    Lurah Muara Dua

*) coret yang tidak perlu

**) nama lengkap

                                                                                               

 

...................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini

 

            Nama                                                 :

            Bin / Binti                                           :

            Tempat dan Tanggal Lahir             :

            Jenis Kelamin                                  :

            Nomor Induk Kependudukan        :

            Warga Negara                                  :

            Agama                                               :

            Pekerjaan                                          :

            Pendidikan Terakhir                                    :

            Tempat Tinggal                                :

 

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum / tidak pernah menikah dan berstatus ( JEJAKA / PERAWAN *)           

      

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai persyaratan saya untuk melangsungkan pernikahan dengan………………………..Bin / Binti…………………….       

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan di tuntut menurut hukum yang berlaku di Indonesia.

 

                        Mengetahui                                                  Yang membuat pernyataan

         RT ….   RW…..

                                                                                                Materai

                                                                                                                               

            …………………………….                                     …………………………………

 

 

 

Mengetahui 

      Lurah Muara Dua

 

 

 

……………………………